Mappatura dei nei - Dermatoscopia

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Written by Dr. Giovanni Menchini

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Mappa dei nei computerizzata a Pisa

Le apparecchiatura con le quali eseguo la visita per i nei, presso l'ambulatorio di Pisa, in realtà San giuliano terme, sono la DB-Mips (immagine a sinistra) e la Vidix (immagine a destra) le quali oltre alla esperienza del dermatologo offrono una analisi computerizzata dei nei.
Ad oggi sono le più avanzate nel campo della prevenzione del melanoma.

Vediamo la storia e le caratteristiche di questo apparecchio attraverso le parole del suo creatore, il Dott. Marco Burroni, grande scienziato oltrechè amico. L'ingegnier Burroni ha recentamente ricevuto il premio Santa Caterina D'Oro per la ricerca sul Melanoma ed ha al suo attivo prestigiosissime pubblicazioni internazionali. E' con vera gioia che da queste pagine saluto inoltre Giordana Dell'Eva, che da sempre affianca Marco nella diffusione della scienza della prevenzione del melanoma. Insieme hanno portato questa scienza ai livelli più alti, con grande onore per l'Italia e vantaggio per la vita delle persone.

Il sistema DB-Mips digitale oggettivo

Il clinico esperto e' l'unico responsabile della diagnosi : la strumentazione deve quindi garantire alta affidabilita' e possibilmente essere validata da pubblicazioni scientifiche su riviste ad alto "Impact Factor". L'esperto e' l'unico responsabile della risposta diagnostica e quindi e' suo dovere conoscere l'accuratezza e richiedere le opportune verifiche scientifiche degli strumenti utilizzati. Lo schema di utilizzo della tecnologia digitale per la diagnosi del melanoma e' abbastanza semplice: lo strumento di indagine e' collegato ad un apposito computer dotato di una scheda di acquisizione. La lesione del paziente viene cosi', tramite appositi programmi, trasformata in una matrice di numeri ed immagazzinata nel disco insieme alle informazioni peculiari. L'analisi digitale odierna richiede sia elevata qualita' che misurazioni automatiche. Molti strumenti oggi offrono misurazioni automatiche con con suggerimento diagnostico. Resta da chiedersi se tutto cio' sia utile oppure costituisca una perdita di tempo per l'esperto senza offrire alcun vantaggio. Certamente i sistemi che misurano le lesioni soltanto dopo averle immagazzinate nel disco rallentano enormemente il processo diagnostico. Basti pensare che esistono addirittura sistemi che basano la loro risposta sulla soggettivita' del clinico interpretando con antiquati sistemi algoritmici a "score". Anche i sistemi che basano la loro valutazione automatica su metodi rivelatisi a scarsa accuratezza (minore del 90%) si dimostrano sempre inadeguati allo scopo : sono solo molto coreografici ma purtroppo inutili. Nel caso in cui si renda necessario analizzare un paziente con 30-40 lesioni pigmentate e' necessario che lo strumento diagnostico offra la tecnologia adeguata per permettere al clinico di misurare ed ottenere gli eventuali suggerimenti digitali immediatamente. Questo significa che non e' proponibile oggigiorno uno strumento di misurazione o classificazione che si limiti a misurare le lesioni selezionate soltanto dopo averle memorizzate. L'analisi deve avvenire in "vivo" ed immediatamente: lo strumento deve visualizzare le misurazioni e l'eventuale diagnosi automatica in sovraimpressione all'immagine "live". Quindi il clinico decidera' di avvalersi ulteriormente dello strumento digitale per memorizzare, stampare e confrontare oggettivamente le lesioni. Altro requisito fondamentale per lo strumento digitale e' la certificazione di validazione scientifica : cercando il nome dello strumento nelle pubblicazioni scientifiche questo deve essere riportato fedelmente con indicati i risultati in termine di accuratezza diagnostica.

Meglio se tutto questo avviene nel corso degli anni e riportato da gruppi differenti di clinici. L'unico Sistema al mondo in grado di effettuare misurazioni automatiche in tempo reale validate scientificamente e tramite gruppi multicentrici e' il DB-Mips (Burroni-Dell'Eva): la validazione dei risultati e' stata pubblicata su riviste scientifiche ad elevato Impact Factor nel corso degli anni e riportato da molteplici gruppi di ricerca.

Valutazioni computerizzate del melanoma

Lo sviluppo della tecnologia ha portato alla progettazione di questo sistema per la diagnosi precoce del melanoma che, unico nel suo genere, misura in tempo reale. Lo strumento DB-Mips e' in grado di valutare, in 1 quindicesimo di secondo, 49 variabili significative standardizzate e confrontare quindi la lesione sotto esame con un "tesaurus" provvisto di diagnosi istologiche. La nuova tecnologia e' frutto di oltre 20 anni di ricerca universitaria avanzata che ha visto coinvolti i maggiori esperti a livello mondiale di diagnosi precoce del melanoma. Il sistema, che conta le piu' numerose citazioni nelle pubblicazioni scientifiche, offre all'esperto la metodica oggettiva piu' avanzata per la diagnosi precoce ed il controllo nel tempo di lesioni a rischio.Nelle immagini seguenti sono visualizzate diverse versioni del software di Dell'Eva- Burroni denominato DDA - Mips e successivamente DDM-Mips e DB-Mips. La metodica utilizzata e' la microscopia cutanea di superficie o dermatoscopia digitale (epiluminescenza o dermoscopia). Le lesioni, qui ridotte in dimensioni per facilitare la velocita' di lettura in Internet, vengono acquisite ad alta risoluzione ed analizzate in tempo reale. In 20 anni di ricerca il sistema DB-Mips e' stato validato dalle piu' prestigiose riviste internazionali in pubblicazioni scientifiche inerenti la diagnosi precoce del melanoma tramite dermatoscopia digitale. Questo e' il risultato della ricerca avanzata e della routine quotidiana. Vista la continua evoluzione dello strumento si consiglia di leggere le ultime pubblicazioni scientifiche assicurandosi che il computer utilizzato sia basato su processore PentiumIII o modelli successivi. Nei modelli precedenti, infatti, limitazioni tecniche impedivano utilizzo adeguato di sistemi integrati di diagnosi. Nei sistemi attuali, invece, dove non esistono più limitazioni utilizziamo 4 classificatori integrati considerando fortemente il più consono sistema di diagnosi per similitudine adatto ad un utilizzo pratico. Le pubblicazioni sull'ultima rete neuronale attuale sono consultabili in bibliografia ed offrono ottime prospettive per la ricerca.

La diagnosi assistita del melanoma - "Qualità e scientificità"

Quando il gruppo di Siena ha iniziato questa ricerca l'obbiettivo principale consisteva nel progettare un sistema numerico in grado di aiutare il dermatologo esperto nella diagnosi precoce del melanoma.

All'inizio furono progettati gli strumenti per permettere la valutazione automatica delle lesioni e quindi ottenerne un controllo affidabile nel tempo. Non si pensava certo di poter raggiungere i risultati odierni relativi alla classificazione automatica volti alla diagnosi assistita.
Classificare automaticamente una lesione significa definirla numericamente e quindi cercare dentro un insieme di campioni noti (istologici) quella che si avvicina maggiormente ad essa. In questo modo e' chiaro che tanto maggiore e' il numero di casi clinici significativi forniti come base di conoscenza e tanto più elevata e' la probabilita' di raggiungere la diagnosi corretta. Il tutto gestito da clinici esperti ma effettuato automaticamente dalla macchina.Il classificatore "Similarity" è attualmente integrato col sistema insieme ad altri 3 classificatori : rete neuronale, classificatore a regole, funzioni discriminanti. Il clinico può così avvalersi del classificatore integrato che preferisce oppure impostare le funzioni discriminanti che derivano da suoi precedenti studi. I risultati ottenuti dal classificatore integrato testato su 450 melanomi e 1360 altre lesioni (diagnosticate istologicamente e comprendenti anche lesioni non melanocitarie) sono stati valutati con la tecnica del leave-one-out e presentati al Congresso Mondiale del Melanoma della "World Health Organization Melanoma Programme" (Venezia 2001).

Accuratezza diagnostica in Diagnosi Automatica del DB-Mips / Dell'Eva - Burroni

La tecnologia DB-Mips e' basata sia sulla visione clinica che sulla visione dermatoscopica o in epiluminescenza. Esistono tuttavia anche se poco diffuse altre metodiche impiegate prevalentemente al di fuori del mondo dermatologico (e se ne capisce facilmente il motivo) basate su sistemi multispettrali, ecografia o analisi termografica. Le metodiche impieganti analisi ecografica e termografica sono state ormai abbandonate da anni perché irrilevanti per la diagnosi precoce. Recentemente sono state fatte alcune esperienze,anche se negative, con l'analisi multispettrale rivelando con tale metodica, purtroppo, una scarsissima accuratezza diagnostica. Il pessimo risultato ottenuto con la tecnica multispettrale (fino a maggio 2003) ha portato gli autori a riconoscere l'epiluminescenza (o dermatoscopia) come l'unica metodica veramente efficace nella prevenzione. Nella tabella seguente e' riportata la pubblicazione, in modo che ciascuno possa controllare sul MedLine (keyword: "burroni m"), e la bassa accuratezza diagnostica. Gli abstracts sono facilmente rilevabili sul MedLine con la ricerca preimpostata con gli autori di questi lavori scientifici sul multispettrale. Purtroppo in tutte le pubblicazioni sul multispettrale non viene mai fatto accenno ad uno studio multicentrico o ad un'analisi di screening indipendente dai clinici che selezionano le immagini. Si ricorda che una sensibilità dell'80% significa il non riconoscimento del 20% dei melanomi e questo, chiaramente e' un dato inaccettabile. E' chiaro di come la maggioranza degli studi si stia indirizzando verso la dermatoscopia o l'epiluminescenza digitale le quali offrono prospettive nettamente migliori del multispettrale.

I nei: come controllarli

La Mappatura dei nei nasce negli anni 90 ed è utilizzata da esperti dermatologi, rappresenta un valido ausilio nella diagnosi delle neoformazioni pigmentate cutanee, in quanto consente di aumentare la diagnosi in fase precoce del melanoma rispetto al solo esame clinico, e di evitare molte asportazioni chirurgiche non necessarie di nevi benigni.

Chiunque dovrebbe sottoporsi almeno una volta nella vita, ad una visita per nei. E’ buona regola che ci si tenga sotto osservazione tutte le lesioni neviche attraverso l’autoesame, da eseguire ogni 3 mesi circa, ma è opportuno ripetere la visita di controllo dermatologica con esame dermatoscopico di tutti i nevi almeno una volta l’anno se il dermatologo lo ritiene opportuno, o quando attraverso l’autoesame si individua una lesione sospetta.

Come ripeterò più avanti, è consigliabile, per chi ha più di 50 nei, di farsi aiutare da un familiare e eseguire delle fotografie delle varie parti del corpo che vanno eseguite almeno una volta l'anno. In questo modo è più semplice osservare la comparsa di nuovi nei o la modifica di quelli preesistenti. Consiglio di fare 13-14 fotgrafie: volto anteriormente, torace-addome anteriore e posteriore, arti anteriormente e posteriormente, palmi delle mani e pianet dei piedi. Se i pazienti portassero a visita un supporto USB con queste foto divise per anni il nostro compito nella individuazione del rischio di melanoma aumenterebbe moltissimo di efficacia.

L’autoesame dei nei

L’autoesame dei nei non ha assolutamente lo scopo di consentire a chiunque di fare da soli la diagnosi dei propri nei, che deve essere sempre posta dallo specialista in occasione di una visita dermatologica.
Esso consiste in semplici gesti che aiutano a conoscere i propri nevi, il loro numero, la posizione, la forma, la grandezza ed il colore.
L’autoesame, non ha lo scopo di farsi da soli la diagnosi, ma di tenere sotto controllo nel tempo i propri nevi dopo che lo specialista dermatologo li abbia osservati e valutati con l’esame dermatoscopico.
Controllarli periodicamente con la semplice ispezione visiva, consente a chiunque di osservare se si sono verificate modificazioni e di sottoporre all’attenzione del proprio dermatologo di fiducia, uno o più nevi che destano sospetto o preoccupazione.

Soprattutto per chi è a rischio consigliamo di effettuare delle fotografie digitali delle sezioni corporee (volto, arti, tronco etc) ogni 6 mesi, in modo da controllare con semplicità la comparsa o la modifica di nei che poi verranno sottoposte al dermatologo, con questo sistema si ottiene un criterio semplice ed oggettivo di rischio che è molto utile.

La lotta al melanoma si può vincere solo con la prevenzione e con la diagnosi precoce. La sorveglianza dei propri nei e di quelli dei propri cari è già prevenzione del melanoma.

Chi può considerarsi “a rischio” ?

Tutti noi possiamo sviluppare un melanoma. Il rischio è maggiore se si risponde in modo affermativo ai quesiti che seguono:

• Pelle, capelli ed occhi chiari, facilità alle scottature solari.
• Precedenti di scottature solari gravi durante l’infanzia o l’adolescenza.
• Numerose lentiggini.
• Abuso di lampade abbronzanti (più di 10 l'anno ad esempio).
• Più di una trentina di nei.
• Chi ha già avuto un melanoma in famiglia.
• Nevi di forma, dimensioni, colore molto vari.

Quando bisogna allarmarsi?

Mai allarmarsi, ma consultare senza esitazione, uno specialista Dermatologo esperto in dermatoscopia (la microscopia ad epiluminescenza), quando si individua un nevo diverso dagli altri, ossia una macchia asimmetrica, con bordi irregolari o sfumati, di colore non omogeneo o variegato anche se totalmente indolore al tatto ed asintomatica. Anche la comparsa di una nuova macchia scura che si evolve rapidamente (nell’arco di poche settimane o pochi mesi) diversa dagli altri nei richiede la stessa attenzione.
Anche una lesione somigliante ad una lentiggine apparentemente innocua, ma che presenta una porzione rilevata, “palpabile”, va sorvegliata come un neo.
Al minimo dubbio non esitare a parlarne con il tuo Dermatologo per eseguire una visita di mappatura nei, è semplice e rapido.

Nei a rischio

Quali sono i cosiddetti nevi “a rischio”? I nevi a rischio sono quelli che presentano aspetti atipici all’esame clinico o dermatoscopico e che pertanto vengono ritenuti sospetti.
In particolare sono considerabili nevi “a rischio” quelli

• Congeniti (cioè presenti alla nascita) di “grandi” dimensioni (oltre 20 cm),
• Insorti da poco tempo e tendono a crescere piuttosto rapidamente,
• Molto scuri,
• Modificati nel tempo ,
• Più grandi di 6 mm di diametro,
• Localizzati in zone del corpo soggette a frizione o sfregamento (con l’elastico degli indumenti intimi, le scarpe, i pantaloni, etc.) o a traumi ripetuti (rasoio, pettine).

I nevi “a rischio” non danno necessariamente origine al melanoma; sono nevi che però, vanno tenuti sotto osservazione, ed è il dermatologo a decidere se è il caso o meno di effettuare un asportazione chirurgica con esame istologico o se effettuare una nuova visita di controllo a distanza di qualche mese.
I nevi devono essere asportati ed esaminati quando ritenuti dal dermatologo, sospetti o a rischio.
I nevi delle piante dei piedi e dei palmi delle mani devono essere asportati solo se ritenuti dal dermatologo sospetti (come tutti gli altri) o se localizzati in punti dove sono sottoposti a microtraumi dovuti al contatto continuo con le calzature durante la deambulazione, o localizzati in punti difficilmente ispezionabili.
La ferita di un nevo, generalmente ripara e guarisce come qualunque altra ferita della pelle, anche se in ogni caso è buona norma sottoporla all’attenzione del dermatologo, il quale valuta se è il caso di asportarlo.
In rari casi può accadere che un nevo traumatizzato vada rapidamente incontro a cambiamenti valutabili con i criteri ABCDE, che possono rivelare una trasformazione in melanoma; in tal caso è obbligatoria l’asportazione chirurgica immediata e l’esame istologico.

Il sistema più facile di autoesame è quello dell’ A B C D E:

• A per Asimmetria. Una metà è diverso l'altra metà.

• B per irregolarità del bordo. II bordi sono dentellati, irregolare, o sfocata.

• C per colore. Il colore non è uniforme. Sfumature di marrone, marrone chiaro, e il nero sono presenti.

• D per Diametro. Diametro è maggiore di 6 millimetri.

• E per Evoluzione. Nei che aumentano rapidamente di volume o che sanguinano o prudono spontaneamente

Altri segnali di pericolo:

• La comparsa di una nuova protuberanza o un nodulo
• Il colore si diffonde nella cute circostante
• rossore o gonfiore intorno e subito all'esterno del neo
• dolore
• sensibilità
• prurito
• sanguinamento
• trasudazione
• aspetto squamoso

Prevenzione. Ma come?

• Autoesame (come descritto sopra)
• Fotoprotezione (utilizzare creme schermanti solare con protezione minimo SPF 30)
• Visite specialistiche periodiche (annuali per le persone a rischio melanoma come descritto sopra)
• Epiluminescenza Digitale (meglio se computerizzata come descritto sotto ed eseguito presso il mio studio)

Bibliografia

1. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003 Jan;17(1):28-33: The 'common mole' from the point of view of digital dermoscopy analysis: subjective vs. objective evaluation of easy pigmented skin lesions.
2. Burroni M, Rubegni P, Dell'Eva G, Santini S, Perotti R, Biagioli M, Taddeucci P, Andreassi L. (Department of Dermatology, University of Siena, Siena, Italy)